Trattamento ulcere vascolari

Si definisce ulcera di gamba una perdita di cute delle parti declivi dell’arto, insorta in un distretto caratterizzato dal cattivo stato della circolazione e senza alcuna tendenza spontanea alla guarigione. Si tratta pertanto di situazioni in genere durature, e quindi di frequente riscontro, difficilmente guaribili anche perché oggetto di ripetuti trattamenti spesso inefficaci o addirittura controproducenti.

Se non identificate e trattate precocemente possono evolvere in quadri patologici anche molto severi.

Le cause di un’ulcera vascolare sono molteplici e il successo del trattamento dipende dalla corretta classificazione diagnostica. Solo eliminando la causa dell’ulcera è auspicabile una sua risoluzione. Diversamente la patologia tenderà a cronicizzare condizionando pesantemente la qualità di vita del paziente ed esponendo a rischio la vitalità dell’arto o del paziente stesso.

Fra le ulcere a genesi vascolare si annoverano:

Ulcere venose (ulcere flebostatiche)

 Sono generate dalla stasi cronica dell’insufficienza venosa e tipicamente si localizzano al terzo distale di gamba sopra al malleolo interno, sono molto dolenti e spesso accompagnate da sovra-infezione batterica e da edema di gamba.  La pulizia chirurgica dell’ulcera, con l’ausilio anche di tecniche di ultima generazione quale il laser o presidi di medicazione avanzata, e l’identificazione dei microorganismi colonizzanti e il loro trattamento antibiotico mirato sono  indispensabili per una guarigione completa che potrà realizzarsi solo a condizione di aver contrastato con tutti gli strumenti disponibili il primum-movens nella genesi dell’ulcera, ovvero la stasi venosa periferica  (compressione elastica, sclerosi, flebectomie).

Ulcere arteriose (gangrena)

Le ulcere arteriose hanno una genesi, una morfologia e una localizzazione diversa rispetto a quelle venose. Rappresentano l’ultimo stadio della patologia obliterativa arteriosa periferica, rappresentato da un apporto di sangue alle gambe talmente scarso da non consentire non solo la normale deambulazione ma anche la vitalità dei tessuti a riposo. Sono pertanto l’ultimo stadio di una storia clinica molto caratteristica che inizia con la claudicatio intermittens (dolore al polpaccio dopo un certo intervallo di marcia) che diventa sempre più serrata, fino al dolore a riposo e l’ulcera ischemica (“gangrena” esito di una situazione molto invalidante al punto di non consentire il riposo notturno). Il paziente affetto da questo tipo di ulcere in genere presenta diversi fattori di rischio quali  l’ipercolesterolemia, il fumo, l’ipertensione arteriosa , il diabete.

Sono lesioni dolentissime, che non guariscono nonostante le ripetute medicazioni, Insorgono in genere nelle sedi più periferiche (dita dei piedi, distretto periungueale) ed hanno la tendenza ad evolvere prossimalmente.

L’identificazione precoce di un’ulcera arteriosa periferica è essenziale al fine di poter intraprendere quanto prima un percorso mirato non tanto alla guarigione dell’ulcera quanto al salvataggio dell’arto! Non bisogna infatti incorrere nell’errore, purtroppo ancora comune, della medicazione invasiva o dell’asportazione della porzione gangrenosa o ischemica. Risulta evidente infatti che se non vi è un apporto ematico sufficiente a garantire la sopravvivenza del tessuto non vi sarà neppure per consentire la guarigione di una ben più grande ferita chirurgica. Il chirurgo vascolare dovrà realizzare un rapido iter di rivascolarizzazione dell’arto e solo successivamenrte procedere alla bonifica chirurgica delle aree gangrenose.

Non va dimenticato che qualsiasi lesione causata anche involontariamente in un piede affetto da insufficienza arteriosa periferica può trasformarsi in una gangrena: bisogna pertanto prestare la massima attenzione in tutte le situazioni potenzialmente lesive: taglio delle unghie, microtraumi da calzatura scomoda, pedicure.

Ulcere diabetiche / piede diabetico

Il diabete può complicarsi a livello periferico con formazione di lesioni trofiche sul piede. Questo accade prevalentemente quando la malattia diabetica risulta essere di difficile controllo (tendenza all’iperglicemia, ritardo o assenza di controlli specialistici, tendenza alle infezioni, sovrapposizione di altri fattori di rischio quali il fumo, l’ipertensione, l’obesità, l’ipercolesteolemia e la sedentarietà).

Nelle ulcere diabetiche concomitano diverse cause: in primis la neuropatia diabetica che altera la sensibilità periferica e concorre nella genesi di deformazioni articolari, in aggiunta la microangiopatia che è responsabile della ridotta sanguificazione e ossigenazione del piede. In genere si instaurano situazioni di postura viziata del piede con tendenza a formazione di callosità e di microtraumatismi ripetuti che, in associazione alla sovra-infezione batterica, possono essere causa di ulcerazioni sulla pianta del piede ma anche di vere e proprie raccolte ascessuali. Nei casi più severi, e soprattutto quando non si interviene in tempo utile, la progressione della patologia (nota come “piede diabetico”) può portare a quadri drammatici caratterizzati dalla disorganizzazione anatomica del piede e dal disassamento articolare noto come “piede di Charcot”. E’ dunque fondamentale un controllo attento e scrupoloso, ma soprattutto periodico,  dei pazienti diabetici, finalizzato alla valutazione della circolazione periferica (evidenza di deficit macro o micro circolatori) e della postura del paziente (identificazione precoce di vizi posturali e immediata correzione mediante plantari ortopedici).

La cura dell’ulcera diabetica si giova della bonifica chirurgica, volta alla pulizia, allo svuotamento di eventuali raccolte ascessuali, alla correzione di vizi posturali e soprattutto al ripristino di un’adeguata circolazione arteriosa qualora sia insufficiente (angioplastica periferica).

Altre ulcere periferiche possono essere generate dalla concomitanza di più cause (ulcere arterovenose, ulcere miste, ulcere microangiopatiche, ulcere emopatiche, ulcere neoplastiche) e solo la valutazione specialistica può inquadrarle adeguatamente e consentire l’inizio dell’iter diagnostico terapeutico più appropriato.

Negli ultimi anni la Medicina Rigenerativa ha assunto un ruolo importante nella prevenzione e nel trattamento di diverse patologie tra cui le ulcere periferiche. Tale approccio si basa sul prelievo di tessuti dall’organismo e sul loro opportuno trattamento per derivarne alcune sostanze che, re-introdotte in diverse sedi anatomiche, stimolano alcune attività biologiche promuovendo la rigenerazione dei tessuti. Ne deriva una nuova filosofia che ha l’obiettivo di promuovere, in un organo deteriorato, la rigenerazione dei suoi tessuti anzichè la sua sostituzione con una protesi o un trapianto. Uno dei metodi più diffusi è l’utilizzo di emoderivati, cioè di sostanze ottenute (“derivate”) dal sangue. Da molti anni è noto, in particolare, che le piastrine (cellule del sangue come i globuli rossi ed i globuli bianchi) sono ricche di diversi fattori di crescita cioè di sostanze in grado di stimolare ed attivare le funzioni di diverse cellule (fra le altre i fibroblasti della cute che producono le fibre collagene ed elastiche) e di promuovere la crescita e la dilatazione dei vasi sanguigni, con maggior apporto di sangue ai tessuti. Tali evidenze hanno stimolato l’utilizzo di emoderivati piastrinici (PRP: Plasma Ricco in Piastrine) in svariate branche della medicina (odontoiatria, ortopedia, chirurgia plastica, gastroenterologia, etc.) per la rigenerazione di diversi tessuti (cartilagine, muscoli, ossa, cute, etc.).

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